活动室名称

参加人数

申请时间

年月日--------年月日

使用时段：上午（下午）：-----：

使用频率：

说明：1、单次申请时间最长不超过一个月。

2、使用时间段原则上不超过两小时。

3、仅限正常工作时间内使用（处里组织参加表演节目或其它特殊原因除外）。

申请人

申请人负责组织管理，履行以下管理责任：

1、仅限使用所申请的活动室，不随意搬动其他活动室设备等。

2、节约用水用电，爱护活动室设备。因不当使用造成损坏，需承担赔偿责任。

3、仅限校内职工及老年大学学员在指定时间段使用活动室，禁止校外人员进入。

4、因表演或其它特殊原因，需要非工作时间使用，须指定钥匙专人保管，不得擅自新配钥匙。

5、使用期间参加活动人员的安全责任自负。

6、如离退休处因工作需要使用该活动室，应全力配合腾让。

申请人签名：年月日

安全承诺

参加活动人员承诺：

在参加活动中，严格遵守离退休工作处活动室相关规定，服从活动组织者管理，注意自身安全，根据身体情况，量力而行，自愿承担因参加活动造成的人身财产损害。

承诺人签名：

离退休处

审批意见